Чаще, затрудняюсь ответить

иная схема _______________________________________ (указать)

9) Доза препарата VIII или IX фактора, введенного вами (вам) в последний раз ____________ МЕ

10) Вопрос для тех, кто на профилактическом лечении

Вы соблюдаете регулярное профилактическое введение препарата?

11) Количество эпизодов спонтанных кровоизлияний за последние 30 дней/год:

(нужное подчеркнуть)

12) Сколько раз за последние 30 дней Вы вызывали скорую помощь?

0 1 2 3 более (нужное подчеркнуть)

13) Сколько раз за последние 3 года вы ложились в стационар?

0 1 2 3 4 5 6 7 более (нужное подчеркнуть)

14) Последняя госпитализация:

Причина

Дата Длительность пребывания в стационаре

15) Как часто вы посещаете гематолога: ________ раз в год

Причины визита к врачу-гематологу:

· Для проведения обследования __________

· Для консультации по поводу основного заболевания ____________

· Для консультации по поводу сопутствующего заболевания ______

16) Три вещи, которые я бы хотел обсудить в ходе своей следующей встречи с врачом

· ___________________________________________

· ____________________________________________

· ___________________________________________

17) Вы делаете инъекцию:

o Самостоятельно

o Родные

o Знакомые

o Амбулаторно (медсестра)

o Скорая помощь

o Только в стационаре

18) Есть ли у вас порт/катетер:

o Да

o Нет

19) Имеются ли у вас следующие инфекционные заболевания

А) Вирусный гепатит С (антитела к вирусу)

o Да

o Нет

Б) Вирусный гепатит В (антитела к вирусу)

o Да

o Нет

19) Страдаете ли вы другими заболеваниями

o Нет

o Да

o Гипертоническая болезнь

o Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки

o Сахарный диабет

o Бронхиальная астма

o Аллергия

o Заболевания сердца

o Эпилептический синдром

o Хронический холецистит

o Мочекаменная болезнь

o Иные, укажите:

20) Вы учитесь: c Да c Нет Вы работаете: c Да c Нет
21) Ваше образование: o Нет образования o Среднее o Среднее специальное o Высшее o Другое

22) Вы планируете повышать образование?



o Да

o Нет

o Не знаю

23) Сколько дней в течение последнего года вы не ходили на работу или на учебу?

_______________ дней; из них по причине гемофилии

24) Оказывают ли вам родственники какую-либо помощь?

o Постоянно

o Редко

o Нет

25) Ощущаете ли вы себя одиноким?

o Да

o Нет

26) Вы являетесь членом Всероссийского общества гемофилии (ВОГ)?

o Да

o Нет

27) Участвуете ли вы в мероприятиях ВОГ?

o Да

o Нет

o Ничего о мероприятиях не слышал

28) Как вы оцениваете значение для себя ВОГ?

o Очень большое

o Важное, но не очень большое

o Минимальное

o Мне безразлично

o Иное (охарактеризуйте):


29) Отмечаете ли Вы изменения, которые происходят в системе лекарственного обеспечения в РФ?

o Да, в лучшую сторону

o Изменений с момента введения программы «7 нозологий» не произошло

o В последнее время сложностей с получением препаратов стало больше

30) Какие меры поддержки пациентов требуются? (можно указать несколько вариантов)

o Бесплатные реабилитационные (медицинские) мероприятия

o Программы поддержки в трудоустройстве и обучении

o Предоставление социальных льгот в связи с инвалидностью

o Дополнительные меры не требуются

31) Изменилось ли качество обслуживания пациентов в больницах?

o Да, в лучшую сторону. Медицинский персонал стал более заботлив

o Нет изменений, дело в конкретных врачах

o Да, в худшую сторону (укажите проблемы) _______________________

_____________________________________________________________

32) Какие проблемы пациентов Вы считает наиболее острыми:

o Сохранение зарекомендовавших себя схем лечения

o Доступность новых препаратов для лечения

o Возможность социальной реабилитации

o Другое _______________________________________________________

33) Знают ли Ваши друзья и знакомые о Вашем заболевании?

o Да, знают.

o Нет, не знают

o Я рассказываю выборочно.

Если вы ответили на этот вопрос «нет, не знают» или «рассказываю выборочно» - укажите причину, по которой вы не рассказываете о своем заболевании:

________________________________________________________________________



34) На какой мобильной операционной системе работает Ваш телефон:

o Андроид

o iOS

o Windows phone

o Другое (просим уточнить) ______________________________

o Не знаю

35) Пользуетесь ли Вы сетью Интернет:

o Да

o Нет

36) Если вы ответили ДА на предыдущий вопрос просим сообщить какими социальными сетями вы пользуетесь:

o ВКонтакте

o Одноклассники

o Фейсбук

o Твиттер

o Другое (просим уточнить) ______________________________

o Не пользуюсь

37) Если Вы пользуетесь социальными сетями просим указать группы, посвященные гемофилии, в которых Вы состоите или периодически заходите:

o ВКонтакте (название группы) _________________________________

o Одноклассники (название группы) ______________________________

o Фейсбук (название группы) ____________________________________

o Твиттер (название группы) _____________________________________

o Другое (просим уточнить) ______________________________

o Не пользуюсь

Подпись лица, заполнившего анкету ______________________ (необязательно)

Дата заполнения анкеты «______»_________________ 201___ г.

По вопросам просьба обращаться по адресу:


0873715914911056.html
0873785974388501.html

0873715914911056.html
0873785974388501.html
    PR.RU™